Současné problémy hygienické služby a pracovního lékařství

K problematice hygienické služby a zejména překotnému rušení zdravotních ústavů se bude konat dne 18.března 2010 od 13.30 hod. v zasedací místnosti č. 281 Ministerstva zdravotnictví seminář. Tento se koná z popudu zdravotního výboru poslanecké sněmovny, který požádal o příspěvek k problematice i prof. Bencka a doc. Kříže, bývalého ředitele Státního zdravotního ústavu v Praze, který analyzuje současnou situaci a upozorňuje na praktickou likvidaci prevence a podpory zdraví, byrokratizaci oboru a likvidaci pracovníků se zdravotnickým vzděláním.

Současné problémy hygienické služby a pracovního lékařství

Doc. MUDr. Jaroslav Kříž

V posledních letech se v hygienické službě ČR nahromadilo tolik událostí, že je na čase je komentovat, tím spíš, že se odehrávaly poněkud v ústraní, bez větší účasti odborné veřejnosti, a až na poslední měsíce, bez zájmu politické reprezentace a sdělovacích prostředků. Měnila se legislativa ochrany veřejného zdraví, územní uspořádání hygienických stanic a charakter jejich práce, způsob financování a personální obsazení. Za posledních deset let se v hygienické službě změnilo víc než v celém zdravotnictví. Fundovaná kritická analýza překotného vývoje zatím čeká na zpracování a není jisté, že se jí někdo ujme. Proto je chvályhodná iniciativa zdravotního výboru poslanecké sněmovny k uspořádání semináře, na kterém by se, na vysoké úrovni, mohly diskutovat problémy, jejichž řešení začalo být naléhavé.

Nekoncepční a netransparentní řízení hygienické služby

Jedním z problémů, který změny doprovází je nekoncepčnost a malá transparentnost řízení hygienické služby. Dalším je skutečnost, že změny nereflektují potřeby společnosti, nevycházejí z odborně zdůvodněné přípravy ani z veřejně dostupných analýz a výrazně se liší od platné koncepce oboru hygiena.  Nejde o transformaci, jak tyto změny ministerstvo zdravotnictví nazývá, ale o jednostranné kroky zaměřené na zúžení působnosti hygienické služby. Ministerstvo v její činnosti začalo nadměrně preferovat státní dozor, který sice je v ochraně zdraví nezbytný, stejnou, ne-li vyšší prioritou však musí být efektivní primární prevence závažných neinfekčních chorob. Hygienická služba pro ni mohla poskytnout kvalitní infrastrukturu, ale tzv. transformace ji těžce narušila a navíc způsobila výrazný úbytek lékařů zaměstnaných na hygienických stanicích. Jejich práce ztrácela medicínský charakter a zejména pro mladé lékaře přestala být zajímavá. Osvědčená proporce mezi pracovníky se zdravotnickým a nezdravotnickým vzděláním by měla být obnovena.

Samostatnou okolností, která vyvolává nespokojenost odborné hygienické veřejnosti je naprosté ignorování platné koncepce oboru hygiena. Jednoznačně je v ní uvedeno, že činnost hygieny je zaměřena na ochranu zdraví a výkon státní správy,  na podporu zdraví, výchovu ke zdraví,  primární prevenci nemocí a problematiku zdravotních rizik. Aniž by kdykoli byla ministerstvem tato koncepce zpochybněna, je v praxi hrubě porušována.

Zvláštní kapitolou nekoncepční práce, doprovázené četnými manažerskými nedostatky, bylo rozdělení hygienické služby na hygienické stanice a zdravotní ústavy. Důvody byly bezpochyby hodné zřetele, protože bylo nutno odstranit konflikt zájmů při poskytování placených laboratorních služeb hygienickými stanicemi, ale provedená reorganizace byla a stále ještě je chaotická, špatně řízená, šla za hranice zákona o ochraně veřejného zdraví a citelně zasáhla do práce těchto ústavů a života jejich zaměstnanců. Po svém zřízení se zdravotní ústavy začaly rozvíjet v nových podmínkách financování, doplňovaly personál, prostory a zařízení, po několika letech však přišel zlom, slučování ústavů, nulový příspěvek zřizovatele, další náhlé změny a propouštění pracovníků. Při náležité přípravě a řízení mohly tyto změny proběhnout jako plánovitý, všem srozumitelný a cílevědomý proces. Skutečnost byla opačná.

K nešťastným krokům patřila v té souvislosti neodůvodněná reorganizace, spíše destrukce pracovišť podpory zdraví, která se, při respektování potřeb péče o zdraví, naopak mohla stát významným prvkem rozvoje primární prevence i zdravotních ústavů. Na úseku podpory zdraví by v ČR mělo pracovat přinejmenším 100 erudovaných pracovníků, po několika vlnách trestuhodného propouštění jich zůstane 22, navíc špatně dislokovaných. Jestliže resort ušetřil na příspěvcích zdravotním ústavům 600 mil. Kč ročně, měly se, alespoň z části, použít pro priority v primární prevenci, včetně zajištění aktivit v podpoře zdraví a pro lepší financování monitoringu zdravotního stavu a jeho determinant.

Ministerstvo zdravotnictví  interpretovalo reorganizaci zdravotních ústavů jako cestu ke zvýšení jejich efektivity a úspěch reorganizace dokazovalo úsporami. Zdravotní ústavy a  pracoviště podpory zdraví však nejsou výrobní závody, jejich efektivita se nedá měřit úsporami bez ohledu na zdravotní dopady. Ekonomická kriteria činnosti bezpochyby jsou důležitá, ale musí zahrnovat i přínos pro primární prevenci, který může mnohonásobně převyšovat vložené náklady. 

Transformace Státního zdravotního ústavu v roce 2008 byla dalším příkladem špatně koncipované a neracionální akce, vyvolané jakýmisi partikulárními zájmy v zákulisí ministerstva. Na ústav byl bez výběrového řízení dosazen nový ředitel, který od ministerstva dostal za úkol zrušit osvědčené a dobře fungující uspořádání ústavu do oborových center. Uměle a bezdůvodně  k řízení transformace jmenoval tzv. krizový štáb, který měl reorganizaci realizovat. Dokument o transformaci, který nový ředitel vydal, beze vší pochybnosti vznikl v jakési zájmové skupině a výslovně v něm bylo uvedeno, že ze souhrnu laboratoří má vzniknout SZÚ a.s., případně ZÚ ČR a.s. Ze zbytku Státního zdravotního ústavu by bez vlastních laboratoří vzniklo nefunkční torso, které by v Evropě nemělo obdoby. Záhy se od toho upustilo, protože náklady na zřízení takové a.s. by dosáhly nejméně 70 mil. Kč, nehledě na množství dalších negativních důsledků. Laboratoře byly přesto odděleny, takže odborné týmy, v nichž společně pracovali odborní i laboratorní pracovníci, byly násilím rozděleny. Tehdejší ředitel na racionální námitky neuměl nikdy odpovědět jinak, než že plní příkazy ministerstva. Je možné se domnívat, že u zastánců vzniku akciové společnosti, kdesi mimo ústav, tato nebezpečná myšlenka stále zůstává otevřená.

Špatná komunikace ministerstva s odbornou a laickou veřejností

Legislativní změny, které ministerstvo v uplynulých letech provádělo, postrádaly veřejně deklarovaný cíl a probíhaly netransparentně. Před odbornou veřejností dokonce byly utajovány a příprava probíhala bez dostupného zdůvodnění a projednání na odborných fórech. Jsou to zásadní prohřešky proti dobré řídící práci, protože strategická rozhodnutí a zákony by měl být výsledkem posouzení více názorů na možná řešení a zvážení všech důsledků, nejen okamžitých, často partikulárních zájmů. Oficielní meziresortní připomínkové řízení nemůže tento proces nahradit. Tak vznikl návrh novely zákona o ochraně zdraví, v němž jsou rušena ustanovení, která se týkají aktivit krajských hygienických stanic v primární prevenci významných neinfekčních nemocí, zdravotní politice regionů a v podpoře zdraví. Odbory veřejného zdraví, které se na krajských hygienických stanicích těmto otázkám věnovaly a byly nositeli pokroku a nových trendů, byly zrušeny. Takové kroky přináší škody, které se těžko napravují.

V daleko složitějších společenských podmínkách na počátku devadesátých let existovaly dobré zpětné vazby mezi ministerstvem a hygienickou službou. Pořádala se všem přístupná diskusní fóra k důležitým otázkám a existovala Asociace hygienických stanic, která se stala dobře fungující organizací hájící zájmy hygienické služby a předkládající ministerstvu názory na závažné problémy. Dnes se v úseku hlavního hygienika naopak projevují prvky autokratického vystupování a přeceňování direktivních forem řízení. Pracovníci hygienické služby mají obavu vystoupit s kritickými připomínkami k práci ministerstva, aby nebyli považováni za neloajální státní úředníky a potrestáni.

Také informační aktivita ministerstva a útvaru hlavního hygienika směrem k veřejnosti je nedostatečná. Vystoupení na veřejnosti jsou jen pasivní reakcí na popud sdělovacích prostředků k medializovaným, často okrajovým problémům. K důležitým otázkám zdravotního stavu a jeho vývoji, k omezování kuřáctví a k rizikům z nezdravého životního stylu, představitelé resortu aktivně nevystupují. Selháním komunikace s veřejností je problematika pandemické chřipky H1N1. Horší než ekonomické důsledky prohrané bitvy, je posílení nedůvěry laické a bohužel i odborné veřejnosti v oprávněnost vakcinačních programů. Nejsou ojedinělé ani pochybnosti o kvalitě práce celé hygienické služby. Pro očkování se včas měli kladně vyjádřit představitelé vybraných odborných společností, kardiologické, diabetologické, praktických lékařů, gerontologické aj. O vakcinační strategii však validní informace nedostávali ani epidemiologové. Zájem lékařské komory podpořit vakcinaci nebyl využit. Podobné prohřešky doprovázely změnu v distribuci vakcín, která se připravovala bez potřebných informací pro příslušná pracoviště (Krajské hygienické stanice, praktičtí lékaři) a nakonec se provedla v rozporu se zákonem, který do současné doby nebyl odstraněn. Kdyby se tyto, a podobné záležitosti, řešily transparentními přípravnými postupy, nedocházelo by k tolika chybám. Další komunikační selhání je zřejmě na spadnutí v otázkách zvýšení přípustných hladin hluku. Jako by ministerstvo zdravotnictví nevědělo, co znamená a jak se dělá komunikace rizik.

Také rozdělení hygienických stanic a vznik zdravotních ústavů měla provázet adekvátní informační kampaň. Mnozí lidé dodnes zaměňují hygienické stanice a zdravotní ústavy a někteří vnímají hygienickou službu jako komerční instituci. Většině laiků ani dnes ještě není jasný rozdíl mezi postavením krajských hygienických stanic a zdravotních ústavů.

Byrokratizace činnosti a omezování aktivit v primární prevenci a podpoře zdraví.

V posledních letech se zvýšila tendence orientovat hygienickou službu na úzce zaměřenou inspekční činnost. Nedávno ještě platily pokyny ministerstva k vykazování kontrol do nejmenších podrobností a bylo uloženo např. vykonat v hygieně výživy 2,2 kontroly týdně, v jiném oboru 1,5 nebo 1,1 kontrol. Plnění se kontrolovalo a vedoucí ukládali podřízeným: jste na 88 % ročního plánu, musíte to dohnat. Pracovníci pak se zaměřili na jednodušší subjekty, aby jich stihli udělat co nejvíc. Takové řízení vede k formalizmu v práci a negativně ovlivňuje kvalitu výsledků. Dnes už se snad tyto absurdity zmírnily, nicméně akcentem na tyto metody práce zkušení pracovníci ztrácí možnosti volby priorit podle vlastních zkušeností.

Hygienická služba se vždycky lišila od jiných inspekcí, které se podílejí na dozoru nad ochranou zdraví (ČZPI , OBZP, ČOI) schopností hlouběji posoudit zdravotní rizika a nejen stíhat nedodržení předpisů, ale také radit a pomáhat řešit zdravotní problémy. Při úzké orientaci na inspekční charakter práce, by tuto výlučnost mohla hygienická služba ztratit. Někteří zkušení pracovníci soudí, že jedním z důvodů je příliš dominantní pozice právních stránek činnosti. Nejsou ojedinělé názory, že dnešní hygienickou službu řídí lidé bez zdravotnické erudice, kteří neznají jiný způsob práce než kontroly plnění právních norem.

Schopnost hygieniků objektivně posoudit zdravotní rizika přitom výrazně pomohla racionálně vynakládat prostředky na ochranu zdraví a zabránit plýtvání v důsledku neodůvodněných a někdy zveličených obav veřejnosti či politiků nebo naopak se podílet na zvládnutí skutečných zdravotních ohrožení, jakými byly povodně v letech 1997 a 2002. Hygienická služba významně přispěla k mimořádně úspěšnému řešení jódového deficitu v české populaci, v minulosti k potlačení obrovské epidemie virové hepatitidy A koncem 70. let.  Důležitým podkladem pro úspěšné řešení čistoty ovzduší v 90. letech byly výsledky sledování zdravotních důsledků znečistění v období totalitního státu. Epidemiologické studie zdravotního stavu obyvatelstva, které na dobré úrovni hygienická služba prováděla ještě před 10 lety, se z jejího pracovního repertoáru vytratily a monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k prostředí vedené Státním zdravotním ústavem se trvale potýká s  nedostatkem prostředků a dnes už i pracovních kapacit zdravotních ústavů.

Není sporu o tom, že kontrola plnění právních normativů je pro ochranu zdraví důležitá, pro efektivní ovlivňování zdravotního stavu populace však není optimální cestou výhradní orientace jen na tuto činnost. Pokud si to vynucuje život, nechť se inspekci věnuje část kapacit, druhá však by se měla, jako donedávna, věnovat komplexně pojaté primární prevenci, sledování vývoje zdraví a podpoře zdraví. I když se primární prevence začíná vnímat jako záležitost všech složek společnosti, významná část práce stále zůstává na zdravotnictví a měla by se jí znovu věnovat hygienická služba.

Dovolím si připomenout, že skupina expertů WHO, která v  r. 2000 zhodnotila situaci v ČR, konstatovala, že zdravotnický resort, ani vláda nevěnují tomuto úseku potřebnou pozornost a finanční zdroje pro podporu zdraví populace jsou nedostatečné.  Hodnocení zřejmě skončilo v koši a místo zlepšení je po 10 letech úsek podpory zdraví v situaci ještě horší. Je nepřijatelné, aby i pro Českou republiku platila charakteristika WHO, že nedostatek prostředků pro podporu zdraví je notorickým problémem většiny nízkopříjmových zemí. (Financing of health promotion, WHO 2007). Je smutné, že nedávná reorganizace jde opačnými směrem než doporučuje Evropská unie a evropská úřadovna WHO. Pro revitalizaci podpory zdraví se asi budou muset hledat nové cesty, protože obnova nedávno fungující infrastruktury už zřejmě nebude možná.

Nespokojenost s nedostatky v primární prevenci se zdaleka netýká jen hygienické služby. V říjnu loňského roku např. předseda České obezitologické společnosti prohlásil, že všechna opatření, která národní rada pro obezitu navrhovala, se zastavila a dodal: Co chcete od politické reprezentace, která se nedokáže vypořádat s kouřením, což většina evropských zemí dokázala? Jak se asi chce vypořádat s obezitou?

Na kritiku, která se v posledních měsících ozývala z výboru pro zdravotnictví poslanecké sněmovny za podceňování primární prevence, odpovídalo ministerstvo nepřípadným teoretizováním o úloze jiných resortů. Přitom v programu zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ZDRAVÍ 21 je uvedeno jako hlavní garant plnění u více než poloviny úkolů a řadu z nich vůbec neplní.

Závažné nedostatky v ochraně zdraví při práci

Česká republika jako člen Evropské unie neplní důsledně rámcovou směrnici Rady Evropy 89/391/EHS , protože nevytvořila odpovídající právní rámec pro vybudování potřebné sítě preventivních a ochranných služeb poskytovaných zaměstnavatelům při zajišťování bezpečnosti a ochrany zdraví při práci.

Pokrytí pracovně lékařskými službami v rozsahu vyžadovaném legislativou nemá v ČR okolo 40%  zaměstnavatelů. Problémy jsou zejména u malých a středních podniků, nově také u agentur práce. Paradoxním a neobvyklým řešením je financování části této péče z veřejného zdravotního pojištění. Jsou velké nedostatky v ekvitě poskytovaných pracovně lékařských služeb zaměstnancům zejména malých a středních podniků ve srovnání s velkými a mezi sektory hospodářství (deficity v zemědělství a službách).  Je nedostatek poskytovatelů, nedostatek financí a nezájem zaměstnavatelů.

V současné době je vyvíjen velkými evropskými podniky tlak na harmonizaci vzdělávání v pracovním lékařství za účelem zajištění přiměřeného standardu poskytování služeb podnikům ve všech zemích Evropské unie. Úsilí se promítá mj. do požadavků na odpovídající kvalifikaci pracovního lékaře v některých nových evropských směrnicích. Postupně se má zajistit, aby rozdíly mezi členskými státy Evropské unie v ochraně zdraví při práci včetně služeb zdraví při práci byly minimální a v Evropě nebyly překážky pro vybudování a fungování společného trhu a pro zajištění sociální soudržnosti.

Absence speciální právní úpravy, která by stanovila požadavky na pracovně lékařskou péči a jejího poskytovatele tak znamená, na rozdíl od jiných států Evropské unie, nejen neplnění požadavků směrnic Evropských společenství, ale v blízké budoucnosti  i negativní dopady pro podnikání a rozvoj služeb.

Problematická personální politika ministerstva na úseku hygienické služby

Platná koncepce oboru hygiena, schválená ministerstvem 1. října 2001 uvádí, že nejvyšší funkční místa mají být obsazována lékaři s příslušnou odbornou kvalifikací. Koncepce totiž vychází z přesvědčení, že těžiště managementu hygienických stanic spočívá v odborné, zdravotnické práci.  Poslední úpravy zákona o ochraně veřejného zdraví však otevřely funkce ředitelů krajských hygienických stanic a zdravotních ústavů pracovníkům nezdravotnických profesí. Týká se to i obsazování významných funkcí na ministerstvu, v úseku hlavního hygienika. Noví manažeři bez zdravotnické erudice a zkušeností z práce v hygienické službě dále prohlubují upadající zdravotnický profil hygienických stanic a jejich jedinečné postavení mezi ostatním inspekčními orgány. Neznalost medicínské podstaty hygienických požadavků jim znemožňuje zdůvodnit na jednáních či na veřejnosti zdravotní aspekty řešených problémů a svou autoritou stimulovat zájem o ochranu a podporu zdraví. Procedurálním nešvarem se stala jmenování do vysokých funkcí bez výběrového řízení. Zakládá to podezření, že jde o součást kabinetních praktik, kterými se realizují netransparentní skupinové zájmy.

Souhrn

V řízení hygienické služby ministerstvem zdravotnictví řadu let existují závažné problémy. Jde zejména o nekoncepční práci, organizační změny bez náležité přípravy, bez předem známých cílů a o nedostatečnou komunikací s odbornou veřejností. Manažerské prohřešky ovlivňují efektivitu práce hygienické služby, potřebnou stabilitu odborného personálu a jeho soustředění na pracovní úkoly.

V rozporu s nepříznivou situací ve výskytu závažných neinfekčních nemocí a v rozporu s koncepcí hygieny jako lékařského oboru se v hygienické službě nadměrně akcentuje dozorová činnost a potlačují se aktivity v primární prevenci a podpoře zdraví. V posledních letech došlo k úplné destrukci infrastruktury podpory zdraví. N nedostatečná pozornost primární prevenci a podpoře zdraví je koncepčním nedostatkem v práci ministerstva, který se netýká jen hygienické služby, ale celé společnosti.

Také ochrana zdraví při práci trpí vážnými problémy.  Pracovně lékařskou péči má zajištěnu jen okolo 40 % zaměstnavatelů. Česká republika neplní důsledně rámcovou směrnici Rady EHS 89/391/EHS , protože nevytvořila odpovídající právní rámec pro vybudování sítě preventivních a ochranných služeb poskytovaných zaměstnavatelům při zajišťování bezpečnosti a ochrany zdraví při práci.

Nebezpečným prvkem v činnosti ministerstva je podceňování zpětných vazeb mezi centrem a terénem hygienické služby, nadměrný důraz na direktivní formy řízení a loajalitu zaměstnanců, jejichž důsledkem jsou obavy pracovníků terénu z kritiky práce ministerstva. Dalším nešvarem je obsazování důležitých vedoucích funkcí bez výběrového řízení.

Odborné společnosti České lékařské společnosti JEP - Společnost hygieny a komunitní hygieny a Pracovního lékařství - by ocenily, kdyby se výhrady k ministerstvu zdravotnictví staly podnětem k jednání o nápravě kritizovaných nedostatků.  Jednání by ovšem musela být  vedena odborně a společensky přijatelným způsobem s vůlí akceptovat kritiku a návrhy na řešení. Dosavadní komunikace ministerstva se zdravotním výborem poslanecké sněmovny takový charakter neměla.