Přidružená infekce Clostridium difficile - Nové výzvy od tradičních patogenů
V souvislosti s rozšířeným užíváním antibiotik, zejména širokospektrých, se objevují nové druhy baktérií, které zejména v nemocničním prostředí a u oslabených jedinců mohou vyvolat závažné zdravotní komplikace, případně i úmrtí. To je i případ přidružené infekce Clostridium difficile (dále jen CD). Nedávno identifikovaný druh CD, který zapříčinil onemocnění v Severní Americe, Kanadě i Evropě, produkuje 16x víc toxinu A a 23x víc toxinu B. Dokonce byl určen další North American NAP 1), který produkuje třetí toxin.
Původce přidružené infekce - Closstridium difficile (CD) je grampozitivní, sporulující anaerobní mikrob, který byl poprvé určen jako příčina pseudomembranózní kolitidy v roce 1978. CD se množí ve střevních klcích a produkuje toxiny, které způsobují zánět střevní sliznice, sekreci, poškození sliznice, tvorbu pseudomembrán a další klinické příznaky.
Přenos onemocnění a patogeneze
Asi u 3% běžné populace se CD vyskytuje ve střevě bez jakýchkoliv klinických příznaků. Ve zdravotnických zařízeních, zejména v léčebnách dlouhodobě nemocných, procento kolonizace stoupá až na 20%. Infekce se šíří tzv. fekálně-orální cestou, čili znečištěnýma rukama, případně zdravotnickými pomůckami, nebo kontaminovanou stravou se dostanou buď živé bakterie, nebo jejich spory do zažívacího traktu. V tenkém střevě se spory vyvinou do forem produkujících toxiny, které se uplatní v tlustém střevě, kde způsobí zánět a tvorbu pseudomembrán.
Rizikové faktory přispívající ke vzniku onemocnění
Na jednom z prvních míst je to léčba antibiotiky. Ve více než 90-ti % případů se infekce CD objeví po, nebo během léčby antibiotiky. Riziko je větší u širokospektrých antibiotik a u déletrvající léčby. Mezi ostatní rizikové faktory patří věk nad 65 let, závažná skrytá onemocnění, žaludeční sonda, léčba antacidy (snižují kyselost a usnadní průnik bakterií a spor) a dlouhodobá hospitalizace.
Klinické příznaky a komplikace
Inkubační doba od vniknutí bakterií případně spor do zažívacího traktu k manifestním příznakům onemocnění není stanovena. Příznaky se mohou objevit bezprostředně po zahájení léčby antibiotiky, nebo se nerozvinou ani za několik týdnů. Klinicky se onemocnění, od bezpříznakového nosičství, může projevit vodnatými průjmy s křečemi v břiše a citlivostí na dotyk, až po těžký zánět tlustého střeva vedoucí k celkové sepsi nebo perforaci střevní vyžadující urgentní chirurgické řešení.
Diagnóza
Podezření na onemocnění způsobené CD je u každého dospělého s průjmem po léčbě antibiotiky. Pouze průkaz CD ve vodnaté stolici může být brán jako pozitivní výsledek. Průkaz v normální stolici svědčí pouze o tom, že pacient byl kolonizován. Konečná diagnóza je možná pouze laboratorními metodami, kterých je celá řada. Anaerobní kultivace trvá dlouho až 78 hodin a kultivační media ani metody nejsou standardizovány a liší se v jednotlivých laboratořích. Enzym immunoassays je rychlá metoda a i jeden negativní výsledek je dostačující k vyloučení onemocnění. Leukocytóza a zvýšený kreatinin slouží jako indikátory závažnosti.
Léčba
V prvé řadě je nezbytné ihned vysadit antibiotika. Dále se doporučuje léčba chemoterapeutiky, metronidazol u lehčích forem a vankomycin u těžkého průběhu. Dávkování se liší u lehké, střední a těžké formy. V případě rychlé progrese a těžkého průběhu se vznikem ileózního stavu je třeba konzultovat chirurga. Alternativní léčba jako je podávání probiotik, bakterioterapie a imunoterapie není významně efektivnější než podávání metronidazolu a vankomycinu.
Prevence
Dvě základní otázky v prevenci CD zahrnují kontrolu a přerušení horizontálního šíření CD prostřednictvím zdravotnické techniky a redukci individuálního rizika u pacientů.
Opatření proti přenosu kontaktem
Šíření CD ve zdravotnických zařízeních je velmi dobře zdokumentované a přenáší se z osoby na osobu zejména kontaminovanýma rukama, ať už od člověka s příznaky onemocnění, nebo bezpříznakovým nosičem. Nejefektivnější způsob k zamezení horizontálního šíření CD je hlavně důkladná hygiena rukou a využití izolačních opatření. V literatuře jsou uváděny nejvíce jako zdroj infekce kontaminované ruce zdravotnického personálu. Není vhodné používat alkoholovou dezinfekci, nepůsobí na spory. Zdravotnickým pracovníkům se doporučuje mytí rukou vodou a mýdlem při péči o pacienty infikované CD. Izolační opatření zahrnují uložení pacientů do samostatných pokojů s vyznačením bezpečné zóny. Při vstupu na pokoj s nemocným by měl zdravotnický personál nosit plášť a rukavice, individualizovat veškeré pomůcky u pacientů jako např. teploměry apod.
Pozornost je třeba věnovat i nemocničnímu prostředí, které bývá kontaminováno sporami CD, které jsou vysoce resistentní vůči běžným dezinfekčním prostředkům a spory mohou na suchém povrchu přežívat týdny i měsíce. Proto při dezinfekci prostředí je třeba věnovat pozornost všem dotykovým plochám, jako jsou kliky, vypínače, madla, splachovače apod. Větší riziko je na interních odděleních a v léčebnách dlouhodobě nemocných, kde jsou i inkontinentní pacienti. V zařízeních, kde byla realizována výše uvedená opatření, došlo k významnému snížení těchto nemocničních nákaz a tím i k výrazným finančním úsporám.
Zpracováno podle CDC Atlanta: Clostridium difficile – associated disease: „New chalanges from an established patogen“, autorů: Rebecca H. Sunenshine,MD a L. Clifford Mc Donald,MD
Ve Zlíně 19.10.2009
přeložila a zkrátila MUDr.Olga Gröschlová